Flere av de opprinnelige intensjonene bak sykehusreformen er ikke innfridd. De erfaringene vi har etter 15 år med helseforetaksmodellen viser at det er behov for nye grep for å sikre innbyggerne tjenester av høy kvalitet. For å lykkes med dette må prosesser og strukturer bygge opp under tilliten mellom ledelsen og de ansatte og deres representanter på alle nivåer. Arbeidsforskningsinstituttets Medbestemmelsesbarometeret 2016 og Fafo rapport 2016:33 Varsling og ytring blant medlemmer i sju fagforbund belyser de utfordringer vi står overfor når det gjelder å bygge tillit.

Hovedpunkter i Akademikernes synspunkter er:

• En sterk offentlig sektor er avgjørende for å få til et godt og velutviklet velferdstilbud til befolkningen. Fortsatt offentlig eierskap til sykehusene er viktig for å sikre gode sykehustjenester.
  
  
• Tillit mellom ledelsen og de ansatte på alle nivå er en forutsetning for god utvikling av spesialisthelsetjenesten.

Behov for endringer i dagens foretaksstruktur

Det har de senere år vært en omfattende samfunnsdebatt omkring utfordringene i spesialisthelsetjenestens organisering, ikke minst spørsmålet om de regionale helseforetakene. Kvinnsland-utvalget ble nedsatt på denne bakgrunn. Vi konstaterer at det ikke er kommet frem tilstrekkelig gode svar på utfordringene i utvalgets innstilling. Utvalget er delt i sentrale spørsmål. Det er utvilsom flere svakheter i dagens foretaksmodell som må forbedres. Vi vil spesielt fremheve:

• Sykehusene er blant landets største kunnskapsbedrifter og stiller gjennomgående store faglige krav til de ulike stillingsgruppene. Sykehusene er svært faglig spesialiserte og stiller samtidig krav til omfattende, tverrfaglig samarbeid. Utvikling og bruk av IKT i helsesektoren er et eksempel på et tverrfaglig område som må styrkes vesentlig. Dette er viktig for produktivitet, pasientsikkerheten og for å sikre samhandling og effektivitet mellom de ulike delene i helsevesenet og omsorgssektoren.
  
  
• Det å få fagligheten til å virke er kjernen i pasientbehandlingen ved sykehusene. Det er i dag for lange kommunikasjons- og styringslinjer, og ressurskrevende kontrollfunksjoner og målkrav. Dette setter uhensiktsmessige begrensninger på den faglige dimensjonen. De lange kommunikasjons- og styringslinjene er godt belyst i Fafo-rapport 2012:57 Ti år etter – Ledelse, ansvar og samarbeid i norske sykehus.
  
  
• Foretaksmodellen og styringen som ligger i modellen har ført til svekket faglig autonomi. Dette kan gå ut over kvaliteten i pasientbehandlingen.
  
  
• Det er for mange lederlag. Støtten til dagens foretaksorganisering er svakere jo lenger ned i ledelseshierarkiet man kommer.
  
  
• Stortingets prinsipp om stedlig ledelse må implementeres slik dette fremkommer i Nasjonal Helse- og sykehusplan som ble vedtatt av Stortinget i 2016.

Utredningen og valg av modeller

Demokratihensyn og behovet for mer pasientnær beslutningsmyndighet gjør at vi fraråder å gå videre med en direktoratmodell eller ett nasjonalt helseforetak (alternativ 2 og 3 i Kvinnsland-utvalgets mandat). Begge modellene innebærer en betydelig risiko for uønsket sentralisering av makt og myndighetsutøvelse i spesialisthelsetjenesten. Utvalget er delt på flere punkter når det gjelder de øvrige punktene de var satt til å utrede. Utvalget har ikke lykkes med å foreslå en omforent og troverdig løsning på utfordringene i dagens organisering. Samtidig viser dette behovet for å utrede alternative organiserings- og styringsformer videre. Vi finner grunn til å understreke følgende forhold:

• Spesialisthelsetjenesten bør fortsatt være regionalisert. En bør likevel ta en debatt og vurdering av Helse Sør-Øst i lys av regioninndelingen. Helse Sør-Øst utgjør om lag 60 prosent av spesialisthelsetjenesten. Størrelsen i seg selv aktualiserer spørsmålet om alternativ regioninndeling. Dette er ikke belyst av utvalget. Utvalgets arbeid bør derfor følges opp med utredning som inkluderer dette viktige perspektivet. I vurderingen må det også legges vekt på risiko og kostnader knyttet til omstilling.
  
  
• Avvikling av styrene på HF-nivå, slik halvparten av utvalget foreslår, er både uønsket og uhensiktsmessig. Et slikt grep vil frata helseforetakene nødvendig lokal beslutningsmyndighet og legitimitet. Dette vil flytte for mye beslutningsmyndighet opp i styringskjeden til de regionale helseforetakene og gi en uheldig maktkonsentrasjon. Prinsippet bør være at mest mulig myndighet flyttes nær pasientbehandlingen.
  
  
• Det er behov for styrket medbestemmelse i dagens struktur. Akademikerne ser at mange beslutninger i realiteten fattes av de fire RHF-direktørene i et uformelt fora uten innsyn eller transparens. NOUen beskriver selv utfordringene med at konklusjonene fra direktørmøter er førende for vedtakene i helseforetakenes styrer. Dette gjelder også vedtak i de all-regionale selskapene, hvor de fire RHF-direktørene i fellesskap legger premissene. Nasjonale selskapsdannelser utfordrer mulighetene for medbestemmelse for brukerne av de tjenester som selskapene skal levere. De nasjonale selskapene yter tjenester til helseforetakene. Det er derfor helseforetakene ved deres ansatte som er brukerne av tjenestene som de nasjonale selskapene skal levere, men de ansatte i helseforetakene har ingen innflytelse over driften av disse selskapene. Akademikerne mener det trengs en gjennomgang av status til direktørmøtene, og hvordan arbeidstakerorganisasjonene kan sikres reell medbestemmelse også i de all-regionale selskapene.

Ny modell må bidra til bedre håndtering og forvaltning av sykehusbygg og investeringer

Dagens håndtering av sykehusbygg og investeringer er ikke hensiktsmessig. Investeringer i bygg og medisinsk teknisk utstyr har blitt en salderingspost, og etterslepet øker. Etterslepet er blant annet dokumentert i rapporter fra McKinsey og Riksrevisjonen. Etterslepet svekker pasientsikkerheten, effektiviteten og arbeidsmiljøet i sykehusene. Det bør derfor vurderes om større investeringer til bygg og medisinsk teknisk utstyr skal legges til nasjonalt nivå.

Riktig bruk av nødvendige administrative funksjoner

Den politiske diskusjonen omkring ”avbyråkratisering” i offentlig sektor har bidratt til et fortegnet bilde av et viktig tema. I helsesektoren er det et klart behov for funksjoner som tekniks/IKT-kompetanse, merkantile støttetjenester, økonomi og juridisk kompetanse. Det gjøres imidlertid mye dobbeltarbeid mellom styringsnivåene. Det forsinker viktige beslutninger rundt sykehusenes kjerneoppgave, pasientbehandlingen. Vi savner en nærmere beskrivelse av hvordan de viktige administrative funksjonene kan tilrettelegge og gi støttefunksjoner og bistand nedover heller enn ressurskrevende rapporteringsoppgaver oppover i organisasjonene.

Avslutning

Spesialisthelsetjenesten er en av velferdsstatens kjerneoppgaver og griper inn i organiseringen av hele samfunnet. Offentlig eierskap til spesialisthelsetjenesten må derfor være gjenstand for en kontinuerlig debatt og utvikling. Eierskapet må innrettes slik at sykehusene gis reell og økt beslutningsmyndighet. Det er viktig at innretningen sikrer et godt regionalt og lokalt sykehustilbud. Eierskapsutøvelse må vurderes i lys av en fremtidig region-reform. Spesialisthelsetjenesten står overfor store oppgaver og krav i årene fremover. Tilgang på tilstrekkelig og kompetent arbeidskraft, IKT-utvikling og utvikling av bygninger og utstyr vil kreve store samfunnsressurser.

Med vennlig hilsen
Akademikerne